Ex.mo Sr. Juiz:
(nome), residente na Rua (morada), Denunciante nos autos à margem referenciados, vem requer a Vª Exª se digne aplicar medida de coacção, que é a de proibição de permanência e de contactos, ao Denunciado (nome), residente em (endereço), com os seguintes fundamentos:
1º
A Denunciante viveu com o denunciado cerca de X anos, possuindo com este um filho:
- (nome do filho), nascido a xx/xx/xxxx.