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Violência no Quadro Institucional Psiquiátrico
2009-03-11

 Comecemos por recordar que "violência" provém do latim "violentia" e que já no início do século XIII a palavra se empregava para significar "abuso da força".

Gostaria de iniciar esta exposição evocando algumas considerações a propósito da noção de violência; assim talvez se possa entender melhor o desenvolvimento que se vai seguir. Comecemos por recordar que "violência" provém do latim "violentia" e que já no inicio do século XIII a palavra se empregava para significar "abuso da força". No século XVI encontramos a forma verbal "exercer violência, violentar" significando agir sobre alguém ou fazê-la agir contra sua vontade usando a força ou a intimidação; na forma reflexa temos a noção de a pessoa se impor a si própria uma atitude contrária à que teria espontaneamente. Na sua expressão comportamental a violência é sinónimo de brutalidade (R.Roland diz: "la violence est la loi de la brute") mas também se fala da dominação pela coacção e pela violência moral. Entre muitos, Camus sublinha a noção de dominação no conceito de violência; no seu sentido. E esta dominação física e ou moral visará sempre um objecto: o outro, os outros, um grupo ou grupos, uma instituição, um poder político ou o exercício desse poder, a dominação dum povo, de povos, ou do mundo. E dominar é negar, é não reconhecer, é impedir pelo exercício da força a expressão duma alteridade: dum sujeito, dum movimento de opinião, duma força social, duma minoria, dum povo. Numa vertente mais especificamente psicológica podemos falar de violência das emoções, dos sentimentos ou das paixões; nomeadamente quando se manifestam no registo da agressividade e da destrutividade. E falar de "dominação", de "agressividade e destrutividade", de negação e anulação da alteridade, implica que se pense não apenas no seu registo comportamental, existencial e de psicologia da consciência, mas também na dimensão da reflexão metapsicólogica. Não é agora o lugar para nos debruçarmos sobre essa reflexão; limitemo-nos a referir que essa reflexão levar-nos-ia à teorização psicanalítica e antropoanalítica recordando que logo na sua primeira teoria das pulsões Freud, ao elaborar o conceito de pulsão com o seu correlativo de objecto de satisfação, admitiu a existência duma "pulsão de controle e dominação do objecto no seio do conjunto das pulsões de conservação/destruição. E que para dar conta das variações e modulações da expressão desta (e outras pulsões) desde a forma expressiva mais primária à mais elaborada ele nos fala de "pulsão desligada (ou de agressividade livre)" e de "pulsões ligadas" (ligadas às pulsões de amor, entenda-se). Temos assim que a auto-conservação implica potencial de violência e respectiva expressão mais ou menos elaborada sendo por isso que Bergeret sustenta o conceito de "violência fundamental" consubstancial ao ser humano a qual, de modo mais ou menos discreto, e qualquer que seja o meio pelo qual se exerce não raro (antes pelo contrário) se encerra na circularidade destrutiva do eu ou tu, do nós ou eles; o que não exclui que esta destrutividade de agressividade livre não se possa manifestar em registos estruturalmente mais arcaicos nos quais o eu e o outro (objecto exterior) não estão diferenciados ao nível do funcionamento consciente.

Julgo ter dito o suficiente para mostrar que a agressividade e violência não são erradicáveis do humano facto aliás bem reconhecido por todas as sociedades humanas pois que em todas elas se constatam preocupações e estratégias educacionais visando a interiorização de valores simbólicos e de conformação a normas sem esquecer os respectivos sistemas de intimidação e contenção penal a qual pode ir até à forma do homicídio legal; isto é: as sociedades elaboram, organizam e executam sistemas de contenção da violência os quais veiculam em si próprios (qualquer que seja a retórica que os envolva) a dimensão da própria violência; e é bem a propósito que se fala de violência de Estado - que o mesmo é dizer "violência legitimada" (o que não deixa de suscitar a questão dos critérios e processos de legitimação e da legitimação e constituição do próprio Estado).
Chegados aqui, e para terminar esta introdução, importa relembrar e reter: por um lado que o potencial de violência é consubstancial do humano, que pode ser ou não ser legitimável e legitimada; por outro, que há limites para as modalidades e grau de expressão das condutas violentas importando assim que aqui se articulem duas noções fundamentais: a de Ética (com E.Levinas diremos que é o domínio da responsabilidade perante si, perante outrém; mesmo responsabilidade da responsabilidade desse outrém) e a de grau do uso e abuso das condutas violentas, o que a noção de princípios do século XIII já punha em evidência ao defini-las como o abuso da força para coagir, intimidar ou destruir alguém - na multidimensionalidade do seu ser, acrescente-se.


VIOLÊNCIA NO QUADRO INSTITUCIONAL PSIQUIÁTRICO

Como psiquiatra que trabalhou bastantes décadas no quadro das instituições psiquiátricas penso que é da violência potencial e ou manifestada nestas instituições que me foi pedido que interviesse.
Convém recordar que as instituições psiquiátricas e a própria instituição do exercício da Psiquiatria tem existido e existem como tal porque existem leis que as prevêem e enquadram o que, como se sabe, tem a ver com factores de ordem histórico-cultural e política; direi assim que as instituições psiquiátricas portuguesas em que trabalhei tiveram como leis de enquadramento, a Lei 2006 de 1945 e depois, a Lei 2118 de Abril de 1963 - quando a Lei actualmente em vigor foi promulgada já eu me encontrava na situação de aposentado. Recordarei ainda que estas Leis são enquadradas por leis hierarquicamente superiores como é o caso da Constituição. Por outro lado, as instituições legitimamente criadas no quadro das referidas leis funcionam com regulamentos internos próprios eles mesmos homologados por hierarquias superiormente competentes. Quero com isto dizer que para falar de violência no quadro institucional se torna necessário pensar nos contextos que de um modo geral as sobredeterminam: contexto histórico-cultural e sócio-político, contexto juridicional na ordem do Direito e da sua administração, contexto das teorias e praxis psiquiátricas e mesmo o contexto histórico-cultural da própria instituição; de modo mais concreto e quotidiano haverá que pensar ainda nas formas e estilos do exercício do poder legitimado dentro delas mesmas. E será com estas múltiplas dimensões tomadas em consideração e adequadamente valorizadas que deveremos e poderemos analisar, compreender e prevenir a violência eticamente inaceitável e, eventualmente, penalmente punível.
Recordando um pouco de história e falando de experiência vivida remontarei aos finais da década de 40 altura em que iniciei a minha profissionalização nas instituições de psiquiatria pública. Recordemos, como antes se disse, que a lei que as enquadrava era a Lei 2006 promulgada em 1945, ano do fim da 2ª Guerra Mundial, vivendo o país sob o regime político que o 25 de Abril de 1974 depôs. Era um tempo de difusa e massiva suspeição tanto sobre a significação política dos comportamentos como das próprias ideias. Era o tempo em que para entrar na função pública, apresentar candidatura a um concurso, ser provido num lugar, era imposto à pessoa o declarar que estava integrada na Constituição então vigente "com activo repúdio de todas as ideias subversivas"; sem esquecer que nenhuma lista de candidatos era publicada no então Diário do Governo sem prévio controle da polícia política do tempo. Esta violência intimidatória conduzia, naturalmente, a paradigmas estereotipados de atitudes e comportamentos: no seio da instituição familiar vivia-se uma generalizada cultura de terror policial e político; no quotidiano da prática social uma não menos generalizada cultura de suspeição da espia e delação; e para aceder a qualquer lugar na função pública, com vontade ou sem ela, obrigado se era a subscrever repetitivamente as célebres declarações implicando isso o assumir de atitudes de submissão hipócrita. A violência da intimidação gerava naturalmente sentimentos de revolta os quais por sua vez não deixavam de ser também suspeitados pelo Poder gerando-se assim uma espiral na qual tudo o que no outro ou outros não era compreendido e controlado se tornava suspeito e temido. Recorrendo à fórmula bem conhecida de Heideger diremos que era assim o nosso Mitdasein daqueles tempos.
Ao evocar estes contextos pode parecer que se está ao lado e longe do tema; mas julgo que não, como iremos ver.
Na verdade esta cultura e atmosfera entrava e impregnava a vida quotidiana das instituições psiquiátricas as quais, de um modo geral, reproduzem, em caricatura, a sociedade exterior. Era uma atmosfera que se infiltrava nas inter-relações do colectivo, nas relações hierárquicas, nas formas e estilos de direcção, e, obviamente, no processo diagnóstico e terapêutico face ao doente.
Era uma cultura simultaneamente fubica e paranóica. Recordo as lições de Psicopatologia Geral e de Psiquiatria com que eram formados os jovens enfermeiros na Escola de Enfermagem Psiquiátrica aqui na Zona Centro. O ensino e descrições desta semiologia e das categorias nosográficas então estabelecidas acompanhavam-se sempre de referências a exemplos de comportamentos concretos de violência homicida ou suicida por parte dos doentes e, bem entendido, do permanente alertar para as supostas astúcias e intuitos de fuga; aliás devo acrescentar que um aluno estagiário que tivesse a infelicidade de um doente lhe fugir ou de perder as chaves ou a gazua era automaticamente excluído do curso. O doente, sobretudo os referenciados como esquizofrénicos e epilépticos eram apresentados como se de poços de obscura e insondável violência se tratasse. Por tudo isto se gerava uma geral e permanente ansiedade acompanhada de comportamentos de violência contra-fóbica: uma violência difusa que impregnava todo o estar com os doentes e era legitimada pelo "saber" e poder hierárquico e outra que se manifestava e agia de modo clandestino apesar da sua eventualidade ser objecto de sermões moralisantes sem fim .
Abordemos então a violência que classifiquei de racionalizada e legitimada por toda a cadeia do poder, violência esta que se exercia sobre o doente e os cuidadores que com eles estavam no quotidiano. Para além dos gradeamentos das janelas dos pavilhões eram as janelas e portas sistematicamente fechadas e que só cautelosa e precavidamente se abriam; as saídas e o estar dos doentes no exterior eram sempre enquadradas e objecto de permanente controle visual por parte do pessoal de enfermagem o qual vivia esmagado pela responsabilidade disciplinar e pela ameaça penal se algum doente concretizasse uma fuga; era a devassa despudorada das roupas e do corpo na procura de objectos que pudessem ser usados como arma; era a louça que só podia ser de alumínio e o talher reduzido a uma colher pois que facas e garfos eram também tidos por armas perigosas; era ainda o uso desproporcionado da força face às situações de agitação, as quais, não raro, resultavam desta ambiência opressiva e invasiva e da patologia dos comportamentos dos cuidadores; era enfim o doloroso espectáculo dos doentes arrastados à força para os tratamentos biológicos. Mas frequente e insistente causa de atitudes violentas da parte do pessoal de enfermagem para com os doentes provinha do ensino e formação que os estatutariamente detentores do saber e do poder transmitiam os quais conduziam a um estar fóbico generalizado e permanente cuja consequência era ver e sentir o doente como objecto ameaçante e perigoso; era pois uma violência de significado contra-fóbico como atrás foi referido.
Os exemplos apontados mostram-nos um teatro de violência terrível que se exercia em cascada e onde o doente sofria o peso de todos os estratos superiores da estrutura do poder.
Falei duma violência compreendida, aceite e legitimada pela hierarquia. Todavia, isto não excluía aquilo que podemos designar por violência clandestina a qual se manifestava em dois registos predominantes ambos caracterizadamente perversos: o uso da enfermaria e do refeitório como palcos de ring de box ou de luta livre nos quais certos "cuidadores" usavam os doentes em exercício de omnipotência física e outros que os usavam como objectos de gozo sádico. É evidente que se tratava de comportamentos criminais que escapavam ao olhar e ver da hierarquia e quando daí resultavam lesões visíveis era à "agitação patológica" do doente que a causa era atribuída resultando daí, não poucas vezes, mais uma prescrição de uma série de electrochoques...
Focamos a relação do contexto exterior com o que no interior da instituição psiquiátrica se passava; mas há uma outra questão que concorria e concorre para a violência a dentro das instituições psiquiátricas mesmo que essa violência tome carizes mais sofisticados: refiro-me à teoria e praxis subjacentes à prática do diagnosticar, do prescrever e do cuidar; refiro-me mesmo ao potencial de violência que a teoria psiquiátrica pode veicular a qual obviamente será por si denegada ou nem sequer reconhecida. Na verdade, não podemos deixar de reconhecer que existem dois paradigmas de teoria psiquiátrica: um deles postula o reconhecimento do sujeito na sua singularidade, interroga-se sobre o sentido dos seus sintomas e procura integra-los numa estrutura psicopatológica que nos aproxime da compreensão do seu estar no mundo consigo próprio e com o outro e os outros no drama do seu existir que sendo concreto na situação concreta, nele pesa como Destino toda a singularidade da sua história relacional anteriormente vivida, singularidade que se poderá actualizar e eventualmente "perlaborar" na relação transferencial se a ela e às suas modalidades houver quem esteja atento. O outro paradigma postula uma psiquiatria "cientista" objectivante que isola e "coisifica" sintomas agregando-os arbitrária ou matematicamente; é na verdade uma psiquiatria que evacua a intersubjectividade e o sujeito do seu pensar e do seu discurso não reconhecendo senão os tais "sintomas-coisas" e doenças abstracta e arbitrariamente definidas como é o caso do global uso do americano sistema D.S.M. e que radica e fundamenta a sua prática terapêutica apenas em parcelares conhecimentos da neurobiologia da neurotransmissão e neuromodulação com a consequente massificação do diagnosticar e do prescrever de medicamentos. É pois uma psiquiatria que ignora a singularidade do sujeito sofredor na relação com a sua história e com o ambiente e "atmosfera" relacional em que se encontra, que ignora o peso da patologia institucional no seu sentir e comportar-se; por isso a generalizada vivência de o doente se sentir narcisicamente agredido e violentado por uma tal prática psiquiátrica.
Face a esta constelação de contextos de violência exercida sobre os doentes como manifestavam eles ( e podem manifestar ) os comportamentos defensivos da sua própria violência, o mais das vezes violência de contra violência? Na verdade tinhamos (e podemos ter ) a fuga para um espaço imaginário sem qualquer vínculo com a realidade vivendo o doente na captura do seu alucinar e delirar mas podendo reagir com violenta impetuosidade quando se sentiam (ou sentem) invadidos por atitudes, gestos, ou comportamentos intrusos; eram outrora as enfermarias predominantemente catatonizadas (forma então predominante do sofrer esquizofrénico ) nas quais as estátuas de cera bruscamente se reanimavam e irrompiam nos famosos raptus de violência hetero-dirigida tanto sobre o quadro material como sobre alguém; eram os submissos a tudo e a todos; era a oposição desesperada perante as terapêuticas então em uso (cura de Sakel, convulsivoterápias, injectáveis e outras) resultando disso uma submissão física forçada. As fugas no universo carcerário referido eram o pão nosso de cada dia não sendo raras as correrias atrás dos fugitivos ou então o seu retorno pela mão das autoridades policiais - facto espectacularmente contrastante com o que me foi dado observar em instituições de orientação e clima de livre circulação nas quais as famosas fugas eram ( e são ) praticamente inexistentes.
Quem tenha tido a paciência de ouvir o que já foi dito poderá pensar que não reconheço potencial de violência nem de "passages à l'acte" violentas nos dentes, resultantes da sua psicopatologia especifica e singular; claro que reconheço. Ela está subjacente na patoplastia reactiva a que aludi no parágrafo anterior e tem a ver com as angústias arcaicas que assolam os doentes e com os mecanismos de defesa que se organizam para melhor as poderem suportar . Nós sabemos assim, tanto pela observação como pela experiência psicoterapêutica, que a angústia depressiva (por perda de objecto ou narcísica) conduz a uma clivagem maniqueísta do objecto total com identificação introjectiva persecutória da componente má do objecto o que é correlativo com a bem conhecida violência auto-destructiva a culminar no suicídio; sabemos também que as angústias de queda abissal ( tão bem descritas por Esther Bick, Pierre Delion e outros) determinam a defesa de "agrippement" que se torna tanto mais violento quanto mais o tentarmos sacudir ou evitar; bem conhecidas são também as ansiedades da posição esquizo-paranoide na qual a violência do processo de clivagem fragmentante bloqueia ou destrói todo o potencial de ligação e integração: seja do sentimento e imagem corporal, seja do processo do pensamento, seja da diferenciação do objecto totalmente integrado resultando daí a identificação projectiva fragmentária e persecutória que se pode concretizar em fulminante e reiterada impulsividade destrutiva, seja ainda na projecção, no outro, de sentimentos, percepções e intenções hostis e persecutórias.


Face ao que foi dito justifica-se perguntar: poder-se-ão então prevenir os comportamentos e atitudes violentas nos quadros institucionais ? Atrevo-me a dizer que não será com sermões de cariz moralizante nem com repetitivas ameaças punitivas ou estratégias orwelianas e repressivas que tais comportamentos e atitudes se poderão evitar. Dizer isto não é ignorar ou denegar a referência da Lei e do enquadramento jurídico das instituições, muito pelo contrário: esta referência tem que estar claramente presente como marco e limites de contenção que não podem ser transgredidos; mas o poder de quem faz a leis e de quem as executa também carece de ser contido senão, cair-se-à na tentação orweliana o que não é raro no caso das instituições fechadas. Cingindo-nos às instituições psiquiátricas (ou à prática de sector com intervenção intra-comunitária ) não podemos perder de vista que se está perante uma realidade específica e complexa e que o seu tratamento útil exige o recurso a conceitos operacionais e a práticas especificamente apropriadas. Uma noção que esteve em filigrana no que se disse e que se afigura básica é a noção de potencial patogénico, patoplástico e terapêutico do quadro ambiente institucional - Tosquelles dizia : "tratar do quadro e ambiente das instituições psiquiátricas é tão necessário como o é cuidar da assepsia em Cirurgia". Quer isto dizer que em toda e qualquer instituição existe sempre, em grau variável, uma patologia institucional a qual, em si própria, é patogénica e modeladora ( efeito patoplástico ) das regressões e expressões patológicas de cada um; tanto no colectivo de pessoal como no dos utentes. Esta patologia institucional gera-se na própria estrutura da instituição qualquer que ela seja o que nos conduz a reconhecer a necessidade de criação e manejo técnico de dispositivos de análise institucional e de análise das constelações de transferência / contra - transferência ( neuróticas, psicóticas e para-psicóticas ) que sempre estão presentes "no aqui e agora" e no "aquém e além " do campo institucional .
Como se compreende, a análise nestas duas vertentes não é tarefa para de uma vez por todas, nem poderá ser obra de um qualquer "sabedor" ou iluminado, interno ou externo. É um trabalho de Sísifo como é todo aquele que tem a ver com o inconsciente ( individual ou colectivo ), o qual, como se sabe, e segundo a conhecida fórmula lacaniana, persiste, insiste e ex-iste; isto é: funciona em exterioridade tópica relativamente ao ego consciente . Trabalho de Sísifo que exige persistência e regularidade coriácea.
Qualquer que seja o momento da história institucional em que a sócio- análise se debruce ela terá que partir das situações e configurações concretas nas quais se dão a entrever sub-estruturas tão fundamentais como são os circuitos económicos clandestinos, a relação entre a verticalidade e a transversalidade da comunicação, as estruturas de poder formal e informal, a relação entre a hierarquia estatutária e a autarcia subjectal ( expressão usada por Pierre Delion para designar as possibilidades microssociais concretas de o sujeito se poder assumir como tal, o que significa reconhece-lo na sua singularidade subjectiva e não apenas como mero executor mecânico de funções e tarefas superiormente definidas e prescritas). E, complementarmente com estas análises sub-estruturais há que ir apreendendo como o todo institucional se equilibra ( ou rompe ) do ponto de vista sistémico.
Todavia, esta sócio-análise que pode, eventualmente, levar à aplicação de decisões de racionalidade correctora, não pode ignorar ( muito especificamente no caso das instituições psiquiátricas) que as pessoas, cada uma singularmente estruturada e com uma história singularmente vivida, se agregam e desagregam em conjuntos e sub-conjuntos grupais em função dos imagos de cada um e das relações fantasmáticas que entre-si se estabelecem; isto é: relações de transferência e contra-transferência sejam elas de referência grupal ou dual. São relações que se podem organizar em registos mais ou menos regressivos eventualmente neuróticas, perversas ou border-line e mesmo de cariz psicótico, e que tenderão a perdurar num tempo intemporal (como é próprio do inconsciente ) se uma adequada função interpretativa estiver ausente .
Os instrumentos e modus operandi desta análise e função interpretativa são distintos dos da sócio-análise e os dispositivos a criar e a accionar também o são; e saber o que é adequado e oportuno no devir concreto exige conhecimento e arte os quais só com longa formação e longo trabalho de prática profissional nos quadros institucionais psiquiátricos se poderá obter .
Obviamente que não deixarei aqui qualquer receita pela simples razão que isso não é possível; nomeadamente porque a criação e manejo destes dispositivos terá que tomar sempre em consideração a história concreta da instituição, o seu quadro sistémico, a natureza das constelações de transferência/contra- transferência em presença. Direi apenas que estes dispositivos terão por base a criação de espaços de fala e "perlaboração" os quais, necessariamente inter- articulados e ordenados por referentes diversos e específicos permitirão essa função analisante mobilizadora das estruturas relacionais arcaicas e assim uma melhor prevenção dos comportamento violentos .

Sesimbra, Abril 2004

Bráulio de Almeida e Sousa

 


(I Encontro "Violência Fora e Dentro de Portas - Coimbra, 19 e 20 Abril 2004)



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