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MULHER
Mulher

DISTÚRBIO PÓS STRESS TRAUMÁTICO E VIOLÊNCIA CONJUGAL
2003-01-31

Madalena Alarcão e Sónia Ribeiro

1. Introdução
Embora não exista uma definição universal de violência conjugal, pois o seu significado varia em função dos contextos espácio-temporais em que a mesma ocorre, é importante não esquecer que a violência constitui sempre uma forma de exercício de poder mediante o uso da força (física, psicológica, económica ou política) (Alarcão, 2002). Neste texto, tomá-la-emos como sinónimo de qualquer dano físico e/ou emocional que um companheiro, ou marido, deliberadamente inflige à sua companheira, ou esposa (Alexander, 1993).
Embora não sendo linear a relação entre violência conjugal e consequências adversas para as suas vítimas, diversa investigação tem procurado tipificar aquilo que podemos designar como consequências físicas, psicossociais e psicológicas dessa mesma violência. Vários autores consideram como principal consequência psicológica da violência conjugal o Distúrbio Pós Stress Traumático (DPST), aspecto que iremos sumariamente abordar.

2. DPST e Violência Conjugal
2.1. DPST: Definição e Sintomatologia
Entendido como uma síndrome, o DPST constitui uma resposta de carácter ansiógeno e patológico a uma situação traumática. De acordo com o DSM-IV (1994), este quadro clínico define-se por 5 critérios e é caracterizado por um conjunto variado de sintomas. Face à diversa sintomatologia apresentada, vários autores destacam dois grandes grupos sintomáticos: o relativo à fase de intrusão/revivência (critério B) e o que constitui a fase de negação e evitamento (critério C). De referir que estes sintomas são processados de forma alternada.
A fase de intrusão/revivência manifesta-se pela sistemática e persistente lembrança do acontecimento traumático, através de sintomas intrusivos, acompanhada de ansiedade e reacções de medo. Existem lembranças involuntárias de distúrbios episódicos, evidenciadas por pensamentos intrusivos, pesadelos e flashbacks. Nesta fase a actividade cognitiva é muito intensa, existindo uma diminuição da capacidade de concentração, de organização cognitiva e alteração da memória, chegando por vezes à confusão.
A fase da negação/evitamento consiste na fuga a pensamentos ou a sensações associadas ao acontecimento traumático e no evitamento de actividades que possam desencadear essas sensações. Caracteriza-se por um embotamento geral das reacções que consiste na restrição dos afectos, no desligar-se dos outros, na ausência de projectos e na perda de interesse por actividades que, antes do acontecimento traumático, eram significativas para o sujeito. A actividade cognitiva é reduzida, restrita e existem alterações da memória.
Para além dos sintomas que caracterizam estas duas fases, existe ainda uma perturbação geral que alguns autores designam por traumatização secundária.

2.2. Sintomas de DPST e Mulheres Vítimas de Violência Conjugal
O DPST em mulheres maltratadas pelos seus companheiros assume, na maioria das vezes, uma forma crónica e continuada. Os sintomas, similares aos encontrados em outros grupos também vítimas desta perturbação, incluem distúrbios cognitivos, evitamento persistente e elevada activação de sintomas ou distúrbios de ansiedade, (Walker, 1994). Os sintomas mais comuns de DPST em mulheres vítimas de violência conjugal são, segundo o estudo realizado por Cascardi, O'Leary & Schlee (1999): stress intenso provocado pelas lembranças da agressão (55.9%), evitamento de pensamentos e de sentimentos (45.2%), acessos de cólera (40.5%) e sentimentos de afastamento face aos outros (38.1%).

No âmbito dos distúrbios cognitivos e de memória, é de referir que as mulheres vítimas de violência conjugal reexperienciam o evento traumático, ou fragmentos desse mesmo evento, de uma forma espontânea ou em associação com um estímulo familiar. Podem, então, surgir flashbacks do abuso passado ou pesadelos que, na maior parte das vezes, reflectem o medo que estas mulheres têm de realizar algo que possa despoletar a fúria do companheiro e desencadear a reacção violenta deste. Outro distúrbio cognitivo é a confusão mental que pode ser similar à desordem de pensamento. Muitas vezes este distúrbio cognitivo tem como objectivo um funcionamento protector, ou seja, a própria mulher tenta proteger-se da consciência da inevitabilidade do próximo ataque violento. Estas mulheres, normalmente, também apresentam um distúrbio cognitivo na área da atenção. Possuem dificuldades em atender a vários aspectos do seu ambiente físico e social, ou do seu próprio Eu. Este distúrbio pode levar a estados dissociativos. Também este funcionamento cognitivo pode possuir uma função protectora, permitindo à mulher diminuir (pelo menos temporariamente) a dor física e psicológica que experiencia. Nos estados dissociativos mais severos, por vezes, as mulheres vítimas deste tipo de violência descrevem que se vêem, a elas próprias, a agredir o seu companheiro. Alguma investigação sugere que o abuso crónico conduz a um estilo cognitivo pessimista, muitas vezes associado à depressão (Cascardi, O'Leary & Schlee, 1999).

Em relação ao evitamento persistente, Walker (1994) refere que estas mulheres, muitas vezes, não têm outra opção senão esconder os seus sentimentos de raiva, medo ou alegria, uma vez que o exteriorizar destes sentimentos pode ser o "estímulo" suficiente para despoletar outro ataque. Esta restrição de sentimentos que a mulher impõe a si própria pode tornar-se crónica. Assim, para evitar uma maior frequência de abusos ou minimizar a dor e o mal-estar psicológico provocado pelo abuso, estas mulheres adoptam estratégias de coping como a negação, a minimização, a repressão e o cepticismo em relação aos outros. Estas estratégias são uma forma de estas mulheres dominarem os sentimentos que possuem de que já nada podem fazer contra a violência dos companheiros.

O cepticismo das mulheres vítimas de violência conjugal conduz ao seu isolamento social, embora este também seja imposto pelo abusador que, desta forma, acredita que mantém o poder e o controlo sobre a vítima, acalma os seus próprios medos de ser abandonado e os seus intensos sentimentos irracionais de ciúme e dificulta a procura de ajuda por parte da mulher.

As mulheres vítimas de violência conjugal podem ainda apresentar fobias, perturbações da alimentação, do sono, disfunção sexual e hipervigilância ao mínimo sinal de perigo. Os sintomas psicofisiológicos, normalmente associados ao elevado stress e ansiedade, como palpitações no coração, dificuldades de respiração, ataques de pânico, nervosismo extremo, dores de estômago e doenças físicas, estão associados às demasiadas estimulações do sistema nervoso.

2.3 DPST em Mulheres Vítimas de Violência Conjugal Acolhidas em Casas Abrigo Portuguesas
Dado que desconhecemos outros estudos portugueses que tenham analisado a relação entre DPST e violência conjugal, focaremos sumariamente uma investigação realizada, em 2001, com 63 mulheres vítimas de violência conjugal acolhidas em diversas Casas Abrigo portuguesas (Ribeiro, 2002). Este estudo obedeceu a um design característico de uma investigação não experimental e usou, como instrumentos de avaliação, uma Escala de Avaliação do DPST (McIntyre & Ventura, 1996), o Brief Symptom Inventory (versão portuguesa do BSI) e um questionário sócio-biográfico, cuja terceira parte consistiu na adaptação do Instrumento de Análise da Rede Social Pessoal (em construção por Alarcão e colaboradores) (cf. Ribeiro, 2001). Deste estudo destacamos as principais conclusões:

  • 1. A violência conjugal é um evento traumático capaz de gerar DPST. A percentagem de mulheres que, nesta investigação, apresenta este diagnóstico é elevada (73%), o que é compatível com estudos efectuados noutros países. No entanto, e contrariamente a outros estudos, na nossa amostra, a duração dos maus-tratos, a avaliação subjectiva que a mulher faz da intensidade dos mesmos ou o tempo decorrido desde que abandonou a relação violenta não se revelaram como variáveis significativamente importantes no desenvolvimento do DPST.
  • 2. As mulheres que ocultam o mau trato têm uma maior probabilidade de ocorrência do distúrbio. Pensamos que as inquiridas, ao ocultarem o mau trato, não terão, potencialmente, tantas possibilidades para lidar com os problemas de uma forma activa nem para usufruírem de ajuda externa, diminuindo, desta forma, a sua capacidade para lidarem com a violência.
  • 3. As mulheres que apresentam um nível sócio-económico baixo e profissões menos especializadas manifestam uma maior probabilidade de ocorrência do DPST.
  • 4.    As vítimas diagnosticadas com DPST registam índices significativamente superiores de depressão, de somatização, de sensibilidade interpessoal, de ansiedade, de hostilidade, de ansiedade fóbica, de ideação paranóide e de psicoticismo. Quando comparadas com aquelas que não desenvolveram DPST, as mulheres com Distúrbio Pós Stress Traumático apresentam índices psicopatológicos significativamente mais elevados (total de sintomas positivos, índice de sintomas positivos e índice geral de sintomas).
  • 5. A existência, ou não, de DPST parece não se associar significativamente às características estruturais da rede social pessoal (tamanho, composição, densidade ou frequência de contactos) nem às funções consideradas pelas vítimas como mais importantes para pôr fim à situação de maus-tratos, ainda que algumas destas características pareçam estar associadas à forma como as estas mulheres se posicionam na situação de abuso.


3.Nota final
Apesar do carácter exploratório deste estudo, parece-nos fundamental sublinhar a associação encontrada entre violência conjugal e DPST, assim como a associação observada entre DPST e indicadores psicopatológicos.
A violência conjugal é, hoje, uma realidade que vai começando a conhecer-se, sobretudo pela narrativa das vítimas, dada a enorme dificuldade em aceder e em trabalhar com os agressores. Ela traduz as enormes fragilidades relacionais e os graves disfuncionamentos comunicacionais que ocorrem dentro de portas e que, por isso mesmo, muitas vezes escapam ao olhar público e deixam incrédulos técnicos, vizinhos, amigos, colegas de trabalho e, até, familiares. No entanto, a violência conjugal deixa marcas profundas nas suas vítimas, directas e indirectas, razão pela qual se torna fundamental que as suas vítimas não sofram um processo de vitimização secundária mas possam ser ajudadas a sair da relação abusiva e a criar as condições necessárias ao desenvolvimento de relações intra e inter-pessoais satisfatórias e potenciadoras de um maior e melhor desenvolvimento pessoal e familiar.
Se a associação encontrada entre DPST e indicadores psicopatológicos não nos esclarece, neste estudo, quanto à sua relação causal, ela alerta-nos, contudo, para a necessidade de que a mesma seja abordada no contexto da intervenção terapêutica. Por outras palavras, sem patologizar excessivamente o processo é, no entanto, necessário não subestimar o nível de perturbação que estas mulheres podem apresentar, permitindo-lhes compreender alguma da sintomatologia evidenciada e, dessa forma, permitindo-lhes, também, libertarem-se dela.
O aconselhamento, o apoio técnico e o apoio emocional são as funções que estas mulheres elegem como mais importantes para que os outros as ajudem a sair da relação abusiva. É importante que os vários técnicos possam, em cada um dos seus contextos de trabalho, ajudar as vítimas a transformar a relação que têm com a sua história de abusos.

Bibliografia
Alarcão, M. (2002). (des)Equilíbrios Familiares. 2 ed., Coimbra: Quarteto Editora. Edição original, 2000.
Alexander, R. (1993). Wife Battering: An australian perspective. Journal of Family Violence, 8, 3, 229-252.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed). Washington DC: Author.
Cascardi, M., O'Leary, K. & Schlee, K. (1999). Co-occurrence and Correlates of Posttraumatic Stress Disorder and Major Depression in Physically Abused Women. Journal of Family Violence, 14 , 3, 227-249.
Ribeiro, S. (2001). Distúrbio Pós Stress Traumático e violência conjugal. Dissertação de Mestrado não publicada. Instituto Superior Miguel Torga, Coimbra.
Walker, L. (1994). Abused Women and Survivor Therapy: A Practical Guide for the Psychotherapist. Washington, DC: American Psychological Association.

 


Remissões

Consequências físicas, psicossociais e psicológicas da violência conjugal - As consequências físicas dizem respeito à parte mais evidente e visível da violência conjugal, como é o caso de queimaduras, fracturas, hematomas, etc., podendo levar à invalidez física (temporária ou permanente), a deficiências sensoriais, ou mesmo ao homicídio. Como consequências psicológicas encontramos: distúrbios cognitivos e de memória, comportamentos depressivos ou de grande evitamento e distúrbios de ansiedade (Walker, 1994). Os distúrbios cognitivos e de memória reportam-se a flashbacks, pesadelos (relacionados com os maus tratos de que foram alvo), confusão mental, dificuldades de concentração e crenças erróneas sobre si e sobre os outros. No domínio afectivo os autores referem comportamentos depressivos ou de grande evitamento, como vergonha, isolamento, culpabilização, desvalorização e falta de confiança. Como distúrbios de ansiedade encontramos hipervigilância, medo, fobias e ataques de pânico, desordens de sono e/ou de alimentação e disfunções sexuais, perturbação generalizada da ansiedade e perturbação de pânico, bem como Distúrbio Pós Stress Traumático (DPST).
Vários autores (in Ribeiro, 2001) relatam que o stress associado às consequências físicas e psicológicas da violência resultam em dificuldades noutra área, a área psicossocial. E, neste domínio, os autores referem que as mulheres vítimas de violência conjugal têm uma maior probabilidade de tentar o suicídio. Possuem também uma maior probabilidade de terem um comportamento de saúde negativo (p.e. ingestão de álcool em excesso, dependência de drogas). Outros autores realçam que as mulheres vítimas de violência conjugal têm tendência para maltratar os seus filhos e para serem violentas com os seus parceiros. Muitas vezes, voltam a casar com maridos violentos. A violência conjugal pode estar também associada a dificuldades laborais por parte das vítimas, visto que, normalmente, estas diminuem o seu rendimento, quer devido ao absentismo quer devido às dificuldades de concentração, ou mesmo devido ao facto de os seus companheiros se deslocarem aos seus locais de trabalho e realizarem desacatos pelo que, algumas vezes, acabam por ser despedidas. Alguns autores referem, ainda, os custos financeiros (nos sistemas de saúde, educacional, social, criminal e de justiça) que a violência conjugal envolve.

Critérios de diagnóstico do DPST - De acordo com o DSM-IV (1994), existem 5 critérios que definem o Distúrbio Pós Stress Traumático (DPST):
Critério A: consiste na caracterização do evento traumático. De acordo com o DSM-IV, é-se exposto a um acontecimento traumático quando a pessoa experimenta, observa ou é confrontada com um acontecimento ou acontecimentos que envolvem ameaça de morte, morte real ou ferimento grave ou ameaça à integridade física do próprio ou de outro e quando a resposta da pessoa envolve medo intenso, sentimento de falta de ajuda ou horror.

Critério B: é relativo ao revivenciar do evento traumático e integra cinco sintomas: lembranças perturbadoras intrusivas e recorrentes do acontecimento; sonhos perturbadores recorrentes acerca do acontecimento; comportamentos ou sensações idênticas às que ocorreriam se o acontecimento traumático estivesse a re-ocorrer; mal-estar psicológico intenso com exposição a estímulos internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a aspectos do acontecimento traumático; e, por fim, reactividade fisiológica durante a exposição a estímulos internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem ao acontecimento traumático. De referenciar que, destes cinco sintomas, o sujeito deve evidenciar pelo menos um para ser diagnosticado o DPST .

Critério C: consiste no persistente evitamento, pelo sujeito, dos estímulos associados com o trauma e numa anestesia emocional geral. São sete os comportamentos que integram este critério: esforços de evitamento de pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma; evitamento de pessoas, lugares ou actividades que provocam as revivências do evento traumático; incapacidade para lembrar aspectos importantes do acontecimento traumático; desinteresse por actividades que, anteriormente ao evento traumático, eram significativas para o sujeito; sentimentos de desvinculação ou estranheza perante os outros; restrição dos afectos; expectativas encurtadas em relação ao futuro e ausência de projectos ou de desenvolvimento normal de vida. Destes sete comportamentos, o sujeito deve evidenciar pelo menos três para se diagnosticar o DPST.

Critério D: diz respeito a sintomas de activação fisiológica (não existentes antes do trauma) e é indicado por dois ou mais dos seguintes sintomas: dificuldades em adormecer ou em dormir; irritabilidade ou excessos de cólera; dificuldades de concentração; hipervigilância; respostas fisiológicas aumentadas perante acontecimen-tos que façam relembrar o acontecimento traumático.

Critério E: de acordo com o DSM-IV, considera-se necessário, para diagnosticar o DSPT, que a duração dos sintomas dos critérios B, C e D se manifestem pelo menos durante um mês. No entanto, para a maioria dos autores, este prazo é totalmente arbitrário.

Traumatização Secundária - A sintomatologia dos sujeitos com diagnóstico de DPST também influencia outras pessoas que lhe são significativamente próximas e que, por isso mesmo, pertencem à sua rede social pessoal.
Com efeito, as famílias dos sujeitos com DPST podem apresentar diversos problemas como dificuldades de expressão e de coesão familiar, de intimidade e de sociabilidade, de resolução de problemas interpessoais. Podem, também, assinalar-se, nestas famílias, problemas relacionados com depressão, ansiedade, alcoolismo e abuso de drogas. Os filhos dos sujeitos com DPST apresentam, frequentemente, uma baixa auto-estima, agressividade, dificuldades desenvolvimentais, relações sociais deterioradas e um elevado risco de comportamentos psicopatológicos.
Em termos individuais, o DPST é, ainda, associado a: desemprego, dificuldades financeiras, isolamento, baixa tolerância à frustração, problemas sexuais, medo da intimidade mascarado pela raiva e indiferença face ao outro, dificuldades legais. Os sujeitos com DPST apresentam introjecções patológicas relativas à morte e, de forma a lidar com esta introjecção e com o medo de aniquilação, desenvolvem características narcisistas na relação com os pares e com a autoridade.



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