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VIOLÊNCIA FAMILIAR / ENTRE PARCEIROS ÍNTIMOS: DA LEITURA E COMPREENSÃO À INTERVENÇÃO EM REDE
2012-01-02

VIOLÊNCIA FAMILIAR / ENTRE PARCEIROS ÍNTIMOS: Da leitura e compreensão À Intervenção em Rede

Notas breves sobre o trabalho desenvolvido na região de Coimbra pelo Grupo Violência: Informação: Investigação, Intervenção, pelo Serviço de Violência Familiar do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra e pelo Grupo Violência e Escola.

João Redondo(1)

1. Violência: conceito e classificação

"O século vinte será lembrado como um século marcado pela violência. Numa escala jamais vista e nunca antes possível na história da humanidade (...) oprime-nos com o seu legado de destruição em massa, de violência imposta (...) Menos visível, mas ainda mais disseminado, é o legado do sofrimento individual diário. É a dor das crianças que sofrem abusos provenientes das pessoas que deveriam protegê-las, das mulheres feridas ou humilhadas por parceiros violentos, das pessoas idosas maltratadas pelos cuidadores, dos jovens oprimidos por outros jovens e das pessoas de todas as idades que infligem violência contra si próprias" (Nelson Mandela, 2002)(2).

A OMS, referindo-se à estimativa global de mortes relacionadas à violência em 2000 (Krug et al. 2002), afirma que no mundo todos os dias, mais de 4000 pessoas morrem como consequência da violência: aproximadamente 2300 às suas próprias mãos, acima de 1500 na sequência de lesões traumáticas infligidas por outra pessoa, e acima de 400 como resultado da guerra ou outra forma de violência colectiva. Percentualmente poderemos afirmar que 49,1% das mortes violentas estão associadas ao suicídio, 31,3% ao homicídio e 18,6% estão relacionadas com as guerras.

Na sequência das recomendações da 49ª Assembleia Mundial da Saúde (WHA49.25, 1996), que assinalou a violência como um problema de saúde pública prioritário que urge ser prevenido, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou em 2002 o Relatório Mundial sobre Violência e Saúde. Neste documento define a violência como o "uso intencional da força física ou do poder, sob a forma de acto ou de ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou comunidade, que cause ou tenha muitas probabilidades de causar lesões, morte, danos psicológicos, perturbações do desenvolvimento ou privação" (Krug et al. 2002. p. 5). Relativamente à sua tipologia, classifica a violência em auto-infligida, interpessoal e colectiva.

 

 Tal classificação procura captar o cenário subjacente à acção, a relação entre agressor e vítima e no caso da violência colectiva, as possíveis motivações para a violência.

É preciso ter em conta que, na prática, as fronteiras entre os diferentes tipos/ natureza da violência nem sempre são claras, uma vez que a maior parte das vezes elas coexistem numa mesma situação. Fica também claro que, de acordo com esta definição, a violência doméstica(3) contra os homens, bem como, a violência entre casais homossexuais, a violência no namoro, ou sobre os idosos, incluem-se naquela que é denominada "violência familiar/ entre parceiros íntimos". Pensamos que esta terminologia e as subcategorias associadas, pela sua abrangência, contribuem para uma melhor percepção da complexidade do problema e, entre outros aspectos, permitem à investigação uma caracterização mais precisa da população em estudo.

2. Violência familiar/ entre parceiros íntimos: Impacto na saúde e qualidade de vida

Atingindo, fundamentalmente, crianças, adolescentes, mulheres, idosos e pessoas com deficiência, constitui uma violação dos direitos humanos e das liberdades fundamentais, uma ofensa à dignidade humana, limitando o reconhecimento e o exercício de tais direitos e liberdades. Acontece em todos os sectores da sociedade, ao longo do ciclo vital, sem distinção de classe social, grupo racial, nível económico, educacional ou religião.

Uma das formas mais comuns de violência é a que acontece no contexto da intimidade exercida pelo marido ou pelo companheiro do sexo masculino (Krug et al., 2002). Constitui um problema social e de saúde pública significativo que afecta mulheres de todas as idades e de todos os estratos socioeconómicos e culturais.

A OMS afirma: "ocorre violência doméstica em todas as regiões do mundo e as mulheres arcam com a maior parte da sua carga (...) a prevalência de violência doméstica durante a vida de uma mulher situa-se entre 16% e 50% (...) uma em cada cinco mulheres sofre violação ou tentativa de violação durante a sua vida" (OMS, 2001, p. 42).

Segundo dados referenciados pela Amnistia Internacional(4) "Pelo menos uma em cada três mulheres, ou um total de um bilião, foram espancadas, forçadas a ter relações sexuais, ou abusadas de uma forma, ou outra, nas suas vidas. Normalmente, o abusador é um membro da sua própria família ou alguém conhecido (Heise L, Ellsberg M, Gottemoeller M. 1999)". Estudos realizados em vários países mostram que 40 a 70% das mulheres vítimas de assassinato foram mortas pelos seus maridos ou namorados (Krug et al., 2002). Os homens estão, em geral, mais expostos a sofrer violência às mãos de um desconhecido ou conhecido, fora do seu círculo íntimo de relações (Krug et al., 2002).

 

Consequências da violência entre parceiros íntimos (sobre a saúde da mulher)

(Adaptado de Krug e colaboradores. 2002, pág. 101)

 

Físicas

Lesões abdominais e toráxicas; Contusões e edemas; Síndrome de dor crónica; Invalidez; Fibromialgia; Fracturas; Distúrbios gastrointestinais; Síndrome do cólon irritável; Lacerações e abrasões; Lesões oculares; Limitações físicas.

Psicológicas e comportamentais

Alcoolismo; Consumo de drogas; Depressão e ansiedade; Distúrbios alimentares e do sono; Sentimentos de vergonha e de culpa; Fobias; Perturbação de pânico; Inactividade física; Baixa auto-estima; Perturbação de stress pós-traumático; Perturbações psicossomáticas; Tabagismo; Comportamento suicida e de auto-agressão; Comportamento sexual de risco.

 

Sexuais e reprodutivas

Perturbações do foro ginecológico; Esterilidade; Doença inflamatória pélvica; Complicações na gravidez, aborto espontâneo; Disfunção sexual; Doenças sexualmente transmissíveis, incluindo HIV/SIDA; Aborto realizado em condições de risco; Gravidez indesejada.

Consequências mortais

Mortalidade relacionada com a SIDA; Mortalidade materna; Homicídio; Suicídio.

 

Quadro 1

Embora a violência entre parceiros íntimos possa ter consequências directas ao nível da saúde das vítimas, como é o caso das lesões traumáticas(5), ser vítima de violência pode ser considerado também um factor de risco para uma variedade de doenças a curto e a longo prazo, representando um forte contributo para o adoecer, como podemos ver no Quadro 1.

A investigação efectuada na área das consequências da violência na saúde (Krug et al., 2002) permitiu concluir que: (a) os efeitos da violência podem persistir muito tempo após esta ter cessado; (b) quanto mais severo é o grau de violência, maior é o impacto na saúde física e mental da mulher; (c) o impacto ao longo do tempo, de diferentes tipos de violência e de vários episódios, parece ter um "efeito" cumulativo. Vários estudos sublinham que as mulheres que sofreram violência física ou abuso sexual na infância (comparativamente às que não sofreram), apresentam em adultas uma saúde mais precária (Krug et al., 2002, pp. 100-101). Para Roberts e colab. (2006) o impacto da violência é tal (o da violência psicológica em especial) que, do ponto da vista da saúde, a violência em contextos de intimidade pode melhor ser compreendida se a "olharmos" como uma síndrome crónica.

O mesmo poderemos afirmar, quando falamos de violência entre casais homossexuais, onde, segundo o "National Coalition of Anti-Violence Programs. Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender Domestic Violence In The United States" (2006)(6), é previsível que a violência doméstica (VD) ocorra em percentagem semelhante à dos casais hererossexuais, isto é, em cada quatro casais existe violência num deles. À semelhança dos casais heterossexuais a vítima experiencia, ao nível da natureza da violência, um padrão semelhante de abuso, embora a outros níveis se registem diferenças. Ser vítima de violência neste contexto poderá mais facilmente estar associado a dificuldades em encontrar apoio externo, tanto a nível da família origem/ alargada, quanto a nível institucional, situação agravada pela falta de treino e experiência por parte dos técnicos para lidar com a problemática da violência em contexto de intimidade, entre casais homossexuais. Tais dificuldades, associadas ao preconceito internalizado da parte da vítima, relativamente à homossexualidade, condicionam ainda mais o isolamento e a vitimização, provocando, entre outras problemáticas: depressão, ansiedade, sentimentos de culpa, medo, desconfiança, insegurança, vergonha, isolamento social, dificuldades em estabelecer e manter relacionamentos amorosos, disfunções sexuais, hostilidade, abuso de álcool/ drogas, distúrbios alimentares, comportamento ou ideação suicida, etc. De registar que as vítimas que apresentam HIV+, tendo mais "barreiras(7) que restringem a saída da relação, têm maior risco de serem agredidas, física e psicologicamente.

Cada vez mais, é dada atenção às relações existentes entre as situações de violência no casal, os maus tratos na criança e o impacto dos mesmos, a curto e longo prazo. A criança exposta, directa e/ ou indirectamente, à violência familiar tem um risco aumentado na adolescência e em adulto de:

-sofrer de problemas emocionais e comportamentais (exs.: perturbações da conduta, terrores nocturnos, abuso de álcool, consumo de drogas, depressão e ansiedade, perturbações do sono, perturbações alimentares, sentimentos de vergonha e culpa, hiperactividade, performance escolar deficitária, baixa auto-estima, perturbação de stress pós-traumático, distúrbios psicossomáticos, tentativas de suicídio/ suicídio, automutilação, queixas físicas ligadas à saúde);

-apresentar um padrão de agressividade crescente nas suas relações familiares, escolares e sociais;

-poder vir a tornar-se abusiva nas suas relações íntimas em adulta.

Nas relações de namoro cerca de 28% dos homens e mulheres, em algum momento das suas vidas, terão estado ou estarão inseridos numa relação de namoro que envolve actos de violência, sendo que a ocorrência destes actos abusivos é mais provável em relações afectivas mais duradouras e em que existe cohabitação (Caridade & Machado, 2006). A violência no namoro pode ter um efeito negativo sobre a saúde ao longo da vida destes jovens. Adolescentes, vítimas de violência têm uma maior probabilidade, entre outras problemáticas, de virem a sofrer de depressão (com ideias de suicídio), apresentarem insucesso escolar, maior risco de consumo de álcool e/ ou drogas, maior propensão para sofrerem distúrbios alimentares, maior risco de vitimização posterior (CDC, 2010) e stress pós-traumático (Callahan et al., 2003).

A violência contra os idosos(8), ao nível da família, tem vindo a ser cada vez mais reportada. A desresponsabilização familiar pelos cuidados de saúde que mantêm e preservam a sua sobrevivência, o autoritarismo e a apropriação abusiva dos seus bens, são exemplos de uma violência que, embora mais simbólica e psicológica, do que física, é marcante e "destrutiva". Conforme refere Ferreira Alves (2008) o comité nacional de abuso de idosos nos Estados Unidos (National Center on Elder Abuse, 1998), propõe sete tipos de abuso para idosos não institucionalizados: abuso físico, abuso sexual, abuso emocional ou psicológico, exploração material ou financeira, abandono, negligência e auto-negligência. Conforme é referido pela OMS (Krug et al., 2002), estudos realizados em países desenvolvidos demonstraram que comparativamente aos seus pares que não sofreram abuso, há algumas evidências que reforçam a ideia de que um grande número de idosos vítimas  de maus tratos sofre, entre outras problemáticas, de depressão, de perturbações da ansiedade (incluindo o stress pós-traumático), de sentimentos de desamparo, culpa, vergonha e medo. Um estudo realizado nos Estados Unidos por Lachs e colaboradores  (1998 apud Krug et al., 2002, p. 145) demonstrou que os maus-tratos causam stress interpessoal extremo que pode representar um risco adicional de morte. Em Portugal, segundo um estudo da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (SPS)(9), entre 1996 e 1999 registaram-se cerca de 540 suicídios por ano, sendo que metade foram cometidos por pessoas com mais de 60 anos. Falamos de uma perturbação multidimensional, associada a uma interacção complexa entre múltiplos factores, onde sem dúvida a violência, a exclusão e a solidão representam problemáticas a ter em conta na leitura e compreensão destes números.

3. Violência familiar/ entre parceiros íntimos: Custos económicos e sociais

Não se pode calcular, ao nível do sofrimento e da dor, o custo humano da violência, pois muito deste custo é invisível. A violência familiar/ entre parceiros íntimos está associada a considerável sofrimento, a consequências negativas para a saúde, a perturbação do funcionamento familiar, a isolamento social, a menor produtividade, a desemprego, a estigma social e a custos acrescidos com a saúde. Para o leitor ter uma ideia aproximada sobre os custos económicos associados ao impacto da violência interpessoal poderá consultar, entre outros documentos, a publicação da OMS "The economic dimensions of interpersonal violence" (Waters et al., 2004), onde encontrará também informação sobre indicadores directos e indirectos, relacionados com esta matéria e informação relativa ao impacto da prevenção, em termos económicos - dados que concerteza ajudarão a reforçar, ainda mais, a importância de um maior investimento a nível das políticas sociais desenvolvidas para prevenir a violência interpessoal.

4. Violência familiar/ entre parceiros íntimos: Que modelo(s) de leitura e qual o seu impacto na definição da intervenção?

O movimento feminista, nos anos 70, contribuiu fortemente para tornar visível o invisível, para desnaturalizar e desnormalizar a violência que ocorria nas famílias, apontando para factores sociais como a desigualdade de género e a desigualdade de poder entre gerações, para explicá-la. A par com este modelo mais sociológico/ feminista, foi-se desenvolvendo também um modelo clínico assente nos princípios dos sistemas familiares. Este acentua a importância da comunicação e das dinâmicas relacionais dentro da família. Outros modelos mais clínicos, focalizam-se nas variáveis individuais/ psicopatologia associadas aos actores da violência. O debate entre estas diferentes perspectivas tem alimentado a literatura e a pesquisa.

Procurando integrar todas estas variáveis, a OMS (Krug et al., 2002) propõe o modelo ecológico na "leitura" e compreensão da violência, nas suas múltiplas facetas. Inicialmente aplicado aos maus-tratos da criança (final da década de 70) e posteriormente à violência juvenil, foi mais recentemente aplicado á problemática da violência entre parceiros íntimos e aos maus tratos a idosos.

 

Explorando a relação entre os factores individuais e contextuais e considerando a violência como produto dos múltiplos níveis de influência sobre o comportamento, retroagindo entre si, este esquema permite-nos pensar nos múltiplos factores de risco associados a cada situação e nas múltiplas áreas de intervenção, necessárias para fazer face à violência.

Conforme refere a OMS (Krug et al., 2002. p. 13) "a proposta ecológica enfatiza as múltiplas causas da violência e a interacção dos factores de risco que operam no interior da família e dos contextos mais amplos da comunidade, como o contexto social, cultural e económico".

Orientados por este modelo, a intervenção deverá ser multi-nível, articulada e complementar, com vista à prevenção primária, secundária e terciária da violência. As associações entre a violência e os factores individuais e os contextos mais amplos sociais, culturais e económicos sugerem que direccionando as respostas aos factores de risco nos diversos níveis do modelo ecológico é possível também contribuir para a redução de mais de um tipo de violência. A fim de passar do problema para a solução a OMS recomenda as seguintes linhas de trabalho (Krug et al., 2002):

-          Investir e avaliar intervenções que pareçam promissoras, determinar a relação custo/ efectividade dos programas e divulgar informações. Abordagens promissoras são aquelas que foram avaliadas;

-          Prevenir a ocorrência de violência, através de abordagens que visam públicos-alvo considerados potencialmente em maior risco: crianças, mulheres, idosos, pessoas com deficiência;

-          Criar respostas em rede dirigidas aos "actores" sociais envolvidos em situações de violência;

-          A longo prazo investir na reabilitação e reintegração das vítimas;

-          A colecta sistemática de dados sobre a magnitude, o alcance, as características e as consequências da violência a par com investigação das causas e dos factores relacionados à violência.

5. Violência interpessoal(10): Que respostas? Notas breves sobre o trabalho em rede desenvolvido na região de Coimbra.

"A violência não deixa incólume nenhum continente, nenhum país, e apenas algumas poucas comunidades conseguem escapar a ela. Mas, mesmo estando presente em todos os lugares, a violência não é parte inevitável da condição humana, nem tão pouco um problema intratável da vida moderna, que não possa ser superado pela determinação e engenho do ser humano" (Krug et al., 2002). Diferentes tipos de violência partilham factores de risco e estratégias de prevenção comuns.

Nas situações associadas à violência, a Organização Mundial de Saúde (Krug et al., 2002) salienta que "Na maioria das sociedades modernas, até há bem pouco tempo a responsabilidade de remediar ou conter a violência recaía sobre o sistema judicial, a polícia (...) e, em alguns casos, sobre as forças armadas. Ao sector da saúde (...) foi relegado o papel de prestar assistência (...) quando as vítimas de violência procuravam tratamento". Segundo o mesmo documento da OMS, "o sector da saúde tem potencial para adoptar um papel muito mais proactivo na prevenção contra a violência - preferencialmente, em cooperação com outros sectores (...) chegou a hora de uma acção mais decisiva e coordenada (...). Qualquer coisa a menos do que isso será uma falha do sector de saúde".

5.1. Princípios orientadores

A emergência da violência num contexto de intimidade - espaço que deveria representar amor, segurança, compreensão, tolerância e realização pessoal - conduz inevitavelmente ao obscurecimento dos princípios básicos da justiça e da igualdade, ao desrespeito pelos valores do fortalecimento da democracia social e dos direitos humanos fundamentais.

Falamos de:

- significações, relações e contextos, onde há agressores e vítimas, que, a curto e a longo prazo, serão ambos vítimas inevitáveis da violência;

- como procurar compreender a sua génese e das repercussões desta problemática, no bem-estar daqueles que "apanhados" neste ciclo, sofrem humilhação e violência, dias após dias, semanas após semanas, durante muitos anos;

- um problema de Saúde Pública - com sérias implicações para a saúde e desenvolvimento, psicológico e social, dos indivíduos, das famílias, das comunidades e dos países - que podemos prevenir.

Falamos de uma problemática onde:

-          a questão não se pode colocar dicotomicamente entre "bons e maus" ou entre "culpados "e inocentes";

-          as leituras lineares e causalistas aumentam a ineficácia das intervenções;

-          é fundamental uma visão integrada e integradora nas estratégias adoptadas e a adoptar;

Falamos necessariamente da implementação de estratégias de intervenção centradas numa perspectiva multidisciplinar e multissectorial, associadas a um tempo de partilha, onde é importante que:

-          todos saibam de tudo

-          todos tenham igual responsabilidade e

-          todos assegurem a transparência.

Falamos da intervenção em rede: estratégia capaz, entre outros aspectos, de romper o isolamento das pessoas e das organizações, evitar a duplicação de acções/ prevenir a revitimização e viabilizar a realização de actividades integradas.

5.2. O Grupo Violência: Informação, Investigação e Intervenção (Grupo V!)

Partindo destes princípios nasce formalmente em Coimbra, em 2002, o "Grupo Violência: Informação, Investigação, Intervenção(11). Resultando da convergência de um grupo multidisciplinar e multissectorial de técnicos, tem possibilitado a "construção" de uma história comum e a emergência de uma rede, com as características das redes secundárias não formais.

Ao longo destes anos tem permitido elaborar espaços de suporte colectivo e de reforço mútuo, partilhar recursos, descobrir soluções para as dificuldades comuns, criar respostas mais adaptadas à às necessidades e definir e implementar estratégias que visam fundamentalmente poder contribuir para a prevenção da violência e para a melhoria da qualidade de vida de quem a sofre.

5.3. O Serviço de Violência Familiar (SVF) do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra

 

 

Por influência do Grupo Violência e visando contribuir para a implementação de estratégias que permitissem tornar o sistema prestador de cuidados mais eficiente e de maior qualidade, nasceu em 2005 na Unidade Sobral Cid, do actual Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra (CHPC), o Serviço de Violência Familiar (SVF). Este serviço tem como objectivos fundamentais, a par com a prevenção da violência familiar/ entre parceiros íntimos, dar resposta ao longo do ciclo vital, às várias problemáticas da saúde mental associadas à violência. Dirige a sua actividade a vítimas, agressores e famílias/ redes de suporte. Defende uma estratégia de intervenção multidisciplinar, multissectorial e em rede.

Duas breves notas relativamente aos programas de intervenção com vítimas e agressores adoptados pelo Serviço de Violência Familiar:


5.3.1. Programa de Intervenção com Vítimas

A intervenção com as vítimas (tal como com os agressores) assenta em estratégias que, de acordo com características de cada indivíduo/ situação, privilegiam uma matriz individual, ou de casal / familiar, ou em grupo, ou de rede. A par com a intervenção com vítimas, o serviço assegura em simultâneo - quando existem condições para tal - a intervenção com o agressor. Ao longo de todo o processo terapêutico consideramos fundamental a avaliação contínua, envolvendo (quando considerado necessário) para além da equipa do SVF e dos "actores" associados á situação de violência, as suas redes de suporte, primárias e de serviços. 

Exemplificando: após a avaliação na Consulta de Acolhimento no SVF a vítima foi encaminhada para a Consulta de Psiquiatria e Psicodrama Moreniano grupal e o agressor frequenta a Intervenção Grupal para Agressores. No exterior poderão ambos estar a ser apoiados pela Unidade de Saúde dos Cuidados Primários e o agressor pela Direcção Geral de Reinserção Social (DGRS), da sua área geográfica de residência. Eventualmente, no caso de existirem crianças, poderão também estar envolvidos a Comissão de Protecção e Jovens (CPCJ) e / ou o Departamento de Pedopsiquiatria e/ ou a Escola. Com periodicidade e indicadores definidos previamente, aquando da implementação inicial do programa, a rede avalia sobre o cumprimento das estratégias e medidas definidas, redefinindo-as sempre que necessário.

5.3.2. Programa de Intervenção com Agressores

Se existe hoje uma consciência alargada sobre a necessidade de denunciar as situações de violência doméstica e de apoiar as vítimas de violência, é necessário compreender também que, dada a natureza deste fenómeno e as características psicossociais dos agressores, uma das formas de proteger as vítimas e de prevenir futuras vitimações é, precisamente, favorecer a mudança nos agressores no sentido de um comportamento relacional, actual e futuro, não violento.

Tendo como objectivos principais a definição de estratégias que possam ter como alvo as características identificadas no agressor, diminuir a reincidência e aumentar a segurança d@s parceir@s, a investigação tem tentado definir perfis/ tipologias relativamente aos agressores, como por exemplo a de Holtzworth-Munroe & Stuart (1994)(12), uma das mais conhecidas. Na prática, o que poderemos afirmar é que os agressores não são um grupo homogéneo. Na sua maioria, à luz do actual conhecimento, o comportamento violento associado à violência entre parceiros íntimos, não tem necessariamente subjacente uma perturbação psiquiátrica que, poderíamos acrescentar, à luz da nossa experiência no SVF, incapacite o agressor para avaliar a ilicitude dos seus actos e para se determinar de acordo com essa avaliação.

No Serviço de Violência Familiar, procurámos na definição da organização e implementação do nosso programa para agressores ter em conta os seguintes aspectos: (a) Objectivos e estrutura bem definidos; (b) Avaliação aprofundada do agressor e do contexto em que ocorre a agressão; (c) Critérios de admissão claros; (d) Ênfase na motivação, empenho e fiabilidade do agressor, no que diz respeito à sua forma de encarar o problema e de participar no programa; (e) Avaliação contínua da intervenção (já referenciada no ponto anterior).

Visando motivar o agressor a investir na adopção de atitudes/ comportamentos com vista a um novo nível interaccional/ relacional - onde a igualdade e o respeito pelo outro pontuem a comunicação na família e/ ou na sua relação com os outros - defendemos no SVF que o "problema" do agressor não está no poder ou força que ele tem, mas sim no modo como ele usa o seu poder e a força para controlar e dominar a vítima. Na nossa perspectiva a "chave" na definição da intervenção terapêutica não está pois em retirar-lhe o poder e a força que ele possa ter, mas sim em ajudá-lo a gerir adequadamente esse poder. Neste enquadramento sublinhamos que é importante, relativamente às intervenções com agressores, defender:

-          um posicionamento de ajuda no sentido terapêutico ao invés de uma postura didáctica;

-      a adopção pelo terapeuta, em relação ao agressor(@), de uma postura e atitude empática, em oposição a uma postura/ atitude de confronto;

-         a definição/ implementação de estratégias terapêuticas capazes de ajudarem a promover: (a) uma maior "proximidade" com os pensamentos, sentimentos, motivações, condutas e relações; (b) a melhoraria da compreensão das situações do "ponto de vista" do outro; (c) a investigação e a descoberta de novas respostas e comportamento mais funcionais; (d) o ensaio das novas "descobertas" no "aqui e agora", num "como se"; (e) a emergência de outros "enfoques" da experiência humana;

-     uma intervenção terapêutica que privilegie uma abordagem idiográfica, em vez de "um mesmo tamanho para todos", procurando sistematicamente abranger a complexidade da violência e a heterogeneidade entre @s agressor@s;

-       contrariamente a uma atitude moralizadora ou punitiva, o terapeuta deve assumir uma atitude respeitosa para com @ utente;

-      a intervenção terapêutica deve procurar ir ao encontro das necessidades d@ utente e procurar aumentar a sua motivação para prosseguir a mudança de comportamento;

-    a intervenção terapêutica deve atender e ser também dirigida às emoções d@ utente/ auto-compaixão(13) e procurar ajudar @ utente a qualificar e assumir com clareza afirmações positivas e funcionais que, por sua vez, irão provocar mudança a nível das emoções e comportamentos;

-       o terapeuta deve investir nos "pontos fortes" d@ utente, em oposição a centrar-se nas fraquezas ou nos erros do passado d@ utente, contestar o seu caracter e promover a vergonha;

-       é um processo, não um produto "final":

-    a (re)avaliação, implica um exercício conjunto envolvendo os actores sociais associados á problemática de violência e, quando necessário, a sua rede de suporte (primária, secundária).

E como poderá um homem que foi violento ser (re)definido como não violento? Vejamos alguns dos critérios/ indicadores onde apoiamos a nossa avaliação: Cumpriu com o programa proposto, visando consolidar sua mudança? Assumiu a responsabilidade pelas suas acções violentas? Reconhece a sua capacidade para controlar e cessar as suas atitudes violentas? A "vítima" confirma (em encontros separados), que o companheiro não mais foi violento, apresentando uma mudança de atitude, em relação à violência? Existe um período significativo sem novos episódios de violência(14)?...


5.4. Articulação com o Sistema Judicial
. Acerca da Intervenção na crise.

Relativamente à intervenção em situações agudas existe um Protocolo de cooperação dirigido à intervenção na crise com agressores (2009), cuja estratégia é liderada pelo Departamento de Investigação e Acção Penal (DIAP) de Coimbra e conta com a participação, para além do DIAP, da Direcção Geral de Reinserção Social (DGRS), do Serviço de Violência Familiar, da Guarda Nacional Republicana (GNR) e da Polícia de Segurança Pública (PSP).

 

 

5.5. Cuidados de Saúde Primários e Serviços de Urgência, "portas de entrada" na rede.

A OMS em 2002, tal como já anteriormente referi neste texto, sublinha relativamente aos serviços de saúde, que "chegou a hora de uma acção mais decisiva e coordenada (...) Qualquer coisa a menos do que isso será uma falha do sector da saúde". (Krug et al., 2002. p. 246). Colocando o enfoque na violência entre parceiros íntimos, as referências seguintes, ajudam a perceber a posição da OMS:

-  41% das mulheres que foram mortas por parceiro íntimo, nos EUA, recorreram aos Serviços de Saúde por traumatismos e outros problemas de saúde, físicos ou mentais, no ano anterior ao femicídio (Sharps et al. (2001 apud Roberts et al., 2006);

- Segundo Gazmararian, Lazorick, Spitz, Ballard, Saltzman e Marks (1996, apud Hamberger & Phelan , 2004) e Hamberger e Ambuel (2001, apud Hamberger   & Phelan, 2004) a prevalência da violência relativamente à mulher grávida varia dos 0,9% a 36%;

- As mulheres vítimas têm maior probabilidade de recorrerem a Hospitais e Centros de Saúde, quando comparadas com as não vítimas (Lisboa et al. 2005);

- Segundo a "National Task Force to End Sexual and Domestic Violence Against Women(15)" (2005) em quatro estudos diferentes, 70% a 81% das vítimas de violência doméstica gostariam que o seu Médico Assistente lhe colocasse questões(16) em privado sobre violência entre parceiros íntimos;

5.5.1. Serviço de Urgência do Hospital Geral do Centro Hospitalar de Coimbra (CHC)

O Grupo V! e o SVF iniciaram em 2007, no Serviço de Urgência do Hospital Geral do CHC, a implementação de uma rede de referenciação de cuidados, na área da violência familiar/ entre parceiros íntimos. Inclui, entre outros aspectos, um protocolo para sinalização, avaliação (risco/ perigo) e encaminhamento de situações de violência no Serviço de Urgência. 

 

 

 

5.5.2. Cuidados de Saúde Primários

O Projecto de Intervenção em Rede (PIR), dirigido à problemática da violência familiar/ entre parceiros íntimos e desenvolvido no âmbito do Eixo 7.7 do Programa Operacional de Potencial Humano (POPH), resulta de uma parceria da Comissão para a Cidadania e Igualdade de Género (CIG) com o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra (CHPC) e a Administração Regional de Saúde do Centro (ARSC).

Visa este projecto contribuir para a prevenção/ eliminação da violência colocando o enfoque, entre outras iniciativas, na implementação de redes multidisciplinares e multissectoriais, onde se pretende que os Serviços de Saúde assumam um papel pro-activo na prevenção/ intervenção. Trata-se de um projecto pioneiro, com uma duração de 36 meses, cujas actividades a desenvolver estão enquadradas em três eixos de acção: Informação, Investigação, Intervenção/ Formação.

A organização e coordenação das actividades técnico-científicas a desenvolver são da responsabilidade do Serviço de Violência Familiar do CHPC(17).


 

Projecto de Intervenção em Rede (PIR) 2009-2012 (POPH, Eixo 7.7).

Actividades a desenvolver

 

 

 

 

Informação

 

Livro - acerca do trabalho em rede (multidisciplinar/ multisectorial) desenvolvido em Coimbra pelo Grupo V!  e pelo Serviço de Violência Familiar (dirigido ao público em geral; a publicar em 2012)

Manual /Guião - dirigido fundamentalmente aos profissionais dos serviços de saúde. Visa ajudar a reflectir estratégias e a organizar a informação relativamente à: (a) sinalização; (b) caracterização da situação de violência (incluindo a avaliação do potencial de risco/ perigo; (c) avaliação da situação clínica, familiar e social; (d) definição da intervenção/ encaminhamento, na rede de serviços da comunidade (a publicar em 2012).

Brochura - divulgar as respostas criadas a partir dos Serviços de Saúde no âmbito do PIR (a publicar no início de 2012).

 

Investigação

 

 

Criação de instrumento com vista á Avaliação do Trabalho em Rede (a apresentar em 2012)

 

 

 

 

Intervenção / Formação

Sensibilização: Divulgar conceitos básicos e princípios de intervenção na violência doméstica (VD) junto das equipas dos Cuidados de Saúde Primários e dos Serviços de Urgência assim como dos outros serviço da comunidade que representam potenciais interfaces da VD (exs,: CPCJs, PSP, GNR, INEM, Escola, etc). Simultaneamente, pretende-se motivar todos estes agentes para a importância da criação de uma rede de prestação de cuidados.

Formação: Criar competências a nível das equipas dos serviços de saúde, fundamentalmente a nível dos cuidados primários e dos serviços de urgência, com vista a triar/ avaliar (risco/ perigo) e encaminhar/ intervir os "actores" sociais envolvidos na problemática da violência doméstica.

Supervisão: Estimular a emergência de redes locais, multidisciplinares e multissectoriais, e reforçar a importância do trabalho em rede, no âmbito da problemática da violência.

Encontro Científico - Junta todos os técnicos que participaram no projecto; visa reavaliar o trabalho desenvolvido, potenciar o conhecimento adquirido e reflectir estratégias de continuidade (23 de Novembro de 2011).


5.6. Articulação com a Escola

Conforme é referido em relatório da Assembleia da República(18) (2007) sobre violência nas escolas "A violência existe nas sociedades, marcando presença de forma consistente no seu quotidiano (...) O fenómeno deve ser enfrentado(s) em todas as suas expressões (...) não sendo facilmente compreendida se ignorarmos os laços que as ligam" (p. 137).

Visando uma abordagem mais efectiva da problemática da violência neste contexto nasce em Coimbra (2007) o "Grupo Violência e Escola(19): um Projecto para o Concelho de Coimbra"(20).

A criação deste grupo resulta do facto de no dia-a-dia situações de violência doméstica, identificadas a partir da escola ou dos serviços de saúde, terem provocado vários encontros entre a Escola e os Serviços de Saúde", envolvendo por vezes também a rede do Grupo V!.                                                        

No caso-a-caso, a partilha de informação e as estratégias definidas reforçaram a importância de criar dinâmicas que possibilitassem a implementação de respostas em rede, cujos princípios já anteriormente referenciámos neste texto.

O Grupo Violência e Escola defende uma concepção de trabalho que dá ênfase a uma actuação integrada, multidisciplinar e multissectorial, onde cada serviço ou instituição na "nova" matriz ganha um "novo" papel. Assume uma forma de organização, assente numa permanente construção, com um estrutura horizontal, na qual a participação é incentivada e a diversidade valorizada.

As várias iniciativas, em que o grupo tem investido, são fundamentalmente dirigidas: aos técnicos (formação) e aos alunos, famílias e comunidade em geral (informação e respostas às situações de violência).

No âmbito da investigação, a par com um estudo sobre o bullying, iniciámos há já alguns meses um novo projecto cujo principal objectivo é avaliar sobre a percepção dos profissionais em contexto escolar (professores e funcionários que mais directamente contactam com os alunos) acerca da problemática da violência doméstica, bem como da forma como identificam, actuam e encaminham as situações, no exercício das suas funções; visa reconhecer as principais necessidades e dificuldades que enfrentam e a posterior construção/ implementação de um programa de formação, com vista à melhoria de competências, nesta área.

5.7. Fórum "Empresas Contra a Violência Doméstica"(21)

Visando a eliminação da violência e a construção de uma sociedade que desejamos mais justa, igualitária e fraterna torna-se fundamental o empenho e a colaboração de todos - Governo, Instituições e Sociedade em geral. Tendo em conta as competência específicas na área da violência doméstica (VD) da rede de Instituições/ Serviços já existente na região de Coimbra - que inclui, entre outras actividades, programas de intervenção para vítimas e agressores - e visando responder de forma mais rápida e eficaz a esta problemática, estão agora (2011) criadas condições para alargar, de forma mais específica, o âmbito da intervenção ao contexto laboral.

Com vista a consolidar esforços e rentabilizar estratégias, que permitam especializar e adequar recursos e metodologias de actuação ao objecto da intervenção, considerou-se fundamental organizar um grupo de trabalho (em formação) multidisciplinar/ multissectorial que terá como principais funções: estabelecer um plano de actividades para 2012, ajudar a implementar as acções definidas e, acompanhar o processo. Privilegia, na sua organização/ objectivos, os seguintes aspectos: desenvolver uma política corporativa para lidar com a violência doméstica; proporcionar formação teórico-prática aos profissionais das empresas, que representam potenciais interfaces para reconhecer, responder e referenciar situações de VD; envolver os trabalhadores em geral na implementação de um ambiente de trabalho livre de violência; divulgar no local de trabalho informação sobre VD e sobre as politicas da empresa em relação a esta problemática; ampliar as estratégias adoptadas (na área da VD) às Organizações e Empresas da comunidade; promover a realização de estudos e diagnósticos que visem a permanente adequação das respostas à  problemática da VD e a avaliação do impacto das intervenções definidas.


5.8. Outras iniciativas de prevenção e promoção da saúde na comunidade

5.8.1 Peça de teatro "Estilhaços"
Projecto desenvolvido pela Cooperativa de Teatro Bonifrates de Coimbra(22), contou com o apoio do "Grupo Violência: Informação, Investigação, Intervenção", do Serviço de Violência Familiar do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra e da Comissão de Protecção de Crianças e Jovens de Coimbra.
Com a implementação desta peça, defende-se a importância da promoção de valores de igualdade e de cidadania que diminuam a tolerância social e a aceitação de uma cultura de violência, ao longo do ciclo vital. Acreditamos que estratégias deste tipo poderão representar um contributo importante na sensibilização e mobilização da sociedade civil, com vista a eliminar estereótipos e mitos, alterar as representações de género e os valores que têm perpetuado a existência de relações desiguais no meio familiar, escolar e social.

5.8.2 "Portugal Integrated Work in Domestic Violence" - European Crime Prevention Network

Segundo a "European Crime Prevention Network" o trabalho em rede desenvolvido em Coimbra foi considerado por esta organização um exemplo de boas práticas. Pode ler mais sobre esta rede e fazer o download do documento "Portugal Integrated Work in Domestic Violence", em http://www.eucpn.org/goodpractice/showdoc.asp?docid=181

6. Considerações Finais

"Embora a violência tenha estado sempre presente, a humanidade não deve aceitá-la como um aspecto inevitável da condição humana (...) A violência pode ser evitada, e as suas consequências, reduzidas" (Dahlberg & Krug, 2002).

A forte convicção de que tanto o comportamento violento quanto as suas consequências podem ser evitados, levam-nos a defender a importância de investir na prevenção, visando oferecer o máximo de benefícios para o maior número de pessoas. Colocando o enfoque nos Serviços de Saúde, salienta a OMS (Krug et al., 2002. pp 245,246) que se trata de "um aliado activo e valioso na resposta global à violência e traz diversas vantagens e benefícios (...) Um desses benefícios é a proximidade e, consequentemente, a familiaridade com o problema". Segundo a mesma organização, "está numa posição única para chamar a atenção para a carga imposta pela violência sobre a saúde. Quando associada significativamente às histórias humanas que o sector de saúde testemunha todos os dias, essa informação pode oferecer um instrumento potente (...) para a acção" (Krug et al., 2002. pp 245,246). Mas, como já o referimos anteriormente, concentrar a intervenção num único sector produz, geralmente, pouquíssimos resultados. A curto e a longo prazo, o sucesso na prevenção contra a violência dependerá de abordagens multidisciplinares e multissectoriais, em rede, desenvolvidas numa perspectiva ecológico-sistémica. Tal enquadramento ajudará à emergência de uma nova cultura de não-violência, fundada na inadmissibilidade da violação dos direitos humanos e do dever da Sociedade e do Estado de desenvolverem as adequadas políticas, estratégias e acções para o evitarem.

Na região de Coimbra o Grupo Violência: Informação, Investigação, Intervenção (Grupo V!), o Serviço de Violência Familiar (SVF) do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra (Unidade Sobral Cid), o Grupo Violência e Escola e os serviços e instituições da nossa comunidade com quem no dia-a-dia trabalhamos, reflectem na sua prática e modelo(s) subjacente(s), os princípios que anteriormente referenciámos.

Alargando o enfoque à dimensão nacional, são exemplos desta "visão" organizativa: os Planos Nacionais Contra a Violência Doméstica e as alterações legislativas no âmbito desta problemática, a criação de uma Secretaria de Estado para a Igualdade, a implementação das Comissões de Protecção de Crianças e Jovens em Perigo e posteriormente dos Núcleos de Apoio a Jovens e Adolescentes em Risco, o investimento do Plano Nacional de Saúde Mental relativamente às problemáticas da violência.

A nível internacional, no âmbito da União Europeia, a erradicação de todas as formas de violência corresponde a uma das áreas prioritárias constantes da Estratégia Europeia para a Igualdade entre Homens e Mulheres para o período 2010-2015. Exemplos de iniciativas ainda mais globais, para além das da Organização Mundial de Saúde(23), são as associadas ao Alto Comissariado das Nações Unidas para Direitos Humanos (no que diz respeito aos direitos humanos) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (o bem-estar das crianças).

"A liberdade não é um algo oferecido ao homem, ou uma coisa que este adquira para si. O homem é liberdade, incarnada no seu ser de corpo e de espírito. O fazer-se pessoa proposto ao homem é, em si mesmo, processo de intensificação da liberdade. A esta se liga a autonomia humana, a personalização, a felicidade". (Barbosa, 1998)

 

 



 

(1) Médico Psiquiatra, Coordenador do Serviço de Violência Familiar - Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra. Supervisor da Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar. Director de Psicodrama Moreniano. Membro co-fundador do Grupo Violência: Informação, Investigação, Intervenção (www.violencia.online.pt), Membro co-fundador do Grupo Violência e Escola: um projecto para o Concelho de Coimbra (http://grupoviolenciaeescola.blogspot.com). A correspondência relativa a este texto poderá ser endereçada para o correio electrónico armejoao@gmail.com

(2) Preâmbulo do "Relatório mundial sobre violência e saúde". Organização Mundial de Saúde (Krug et al. 2002)

(3) É de registar que o termo "violência doméstica" é o mais comummente utilizado na sociedade civil, bem como no código penal português. Este é um termo fortemente conotado com a "violência contra as mulheres no espaço doméstico", identificada pelo movimento feminista no final dos anos 60 e por isso consideramos que poderá contribuir para a invisibilidade de outras formas e direcções de violência que ocorrem nos contextos de intimidade.

(4) Ler mais em "Estatísticas Internacionais da Violência Contra as Mulheres. Campanha: Acabar com a violência sobre as Mulheres, a decorrer até 2006" (Aministia Internacional).

(5) De registar que 40% a 72% de todas as mulheres que sofrem violência física de um parceiro são feridas, em algum momento da sua vida (Krug et al., 2002)

(6)
http://www.ncavp.org/media/MediaReleaseDetail.aspx?p=2310&d=2434

(7) A título de exemplo: dependência de cuidados por parte do parceiro, medo de enfrentar a doença e o futuro sózinhos, medo de namorar/ encontrar outro parceiro.

(8) Segundo a "Action on Elder Abuse" (AEA, 1995) entende-se por abuso contra a pessoa idosa "qualquer acto, isolado ou repetido ou a ausência de acção apropriada que ocorre em qualquer relacionamento em que haja uma expectativa de confiança, e que cause dano ou incómodo a uma pessoa idosa" (WHO/INPEA, 2002. p. 3). Esta definição foi também adoptada pela "International Network for the Prevention of Elder Abuse" (INPEA), pela OMS e assumida pela ONU em 2002, através da assinatura da Declaração de Toronto, pelos países membros.

(9) http://www.spsuicidologia.pt

(10) Ver classificação das violências pela OMS (Krug et al., 2002). O trabalho em rede aqui referenciado está fundamentalmente associado à violência familiar/ entre parceiros íntimos.

(11) Em 2011 integram o Grupo V! as seguintes instituições: Administração Regional de Saúde do Centro; Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social do Distrito de Coimbra; Departamento de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Hospital Pediátrico do Centro Hospitalar de Coimbra (CHC); Serviço de Urgência do Hospital Geral do CHC; Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra; Delegação de Coimbra do Instituto de Medicina Legal; Departamento de Investigação e Acção Penal  Coimbra; Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra; Fundação Bissaya Barreto; Gabinete de Apoio à Vítima de Coimbra - APAV; Guarda Nacional Republicana - Coimbra; Instituto Nacional de Emergência Médica; Polícia de Segurança Pública de Coimbra. (www.violencia.online.pt)

(12) Outras referências: Buzawa, Hoteling, & Klien, 1998; Gondolf, 1988; Johnson, 1995; Kantor & Jasinski, 1998; Shields, McCall & Hanneke, 1988; Straus, 1996)

(13) Sobre a auto-compaixão ler mais em http://repositorio.ul.pt/handle/10451/2178 (Fontinha, J., 2009)

(14) Este período não é consensual. Tendo em conta a nossa experiência e não perdendo de vista o caso-a-caso - pois falamos de uma população heterogénea e de uma multiplicidade de factores subjacentes à problemática de violência -acreditamos que teremos melhores resultados com intervenções mais prolongadas (2-3 A).

(15) http://www.vawataskforce.org

(16) Colocar perguntas sobre violência doméstica num serviço de saúde dá à vítima uma mensagem securizante: "Para além da sua saúde a sua segurança também é importante para nós". 

(17) Informação adicional sobre o Projecto de Intervenção em Rede (PIR) poderá ser consultada no sítio electrónico do Grupo V! em www.violencia.online.pt

(18) Grupo de trabalho Violência nas Escolas. Relatório final. Assembleia da República - Comissão de Educação, Ciência e Cultura (Abril 2007).

(19) Em 2011 integram esta rede as seguintes instituições: Agrupamento de Escolas de Ceira; Agrupamento das Escolas de Taveiro; Comissão de Protecção de Crianças e Jovens de Coimbra; Escola Secundária D. Diniz; Escola Secundária D. Duarte; Escola Secundária Jaime Cortesão; Escola Superior de Educação de Coimbra; Fundação Bissaya Barreto; Serviço de Violência Familiar do CHPC.

(20) Ler mais em  http://grupoviolenciaeescola.blogspot.com

(21) Ler mais em www.violencia.online.pt

(22) Ver mais em www.bonifrates.com

(23) O World report on violence and health, várias vezes citado neste texto, disso é exemplo.

 

 


 

Bibliografia

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Alves, J. F. (2006). Avaliação do Abuso e Negligência de pessoas idosas: Contributos para a sistematização de uma visão forense dos maus-tratos. In Abrunhosa, R.; Machado, S. - Psicologia Forense, Coimbra: Quarteto.

Barbosa, J. (1998). Protagonismo da Pessoa ou Império das Ideologias? Jornadas sobre «Família-Educação para o Ano 2000 ».

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Grupo de trabalho "VIOLÊNCIA NAS ESCOLAS" (2007). Relatório final. Assembleia da República - Comissão de Educação, Ciência e Cultura (Abril 2007).

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Organização Mundial da Saúde (2001). Relatório Mundial da Saúde 2001. Saúde Mental: Nova Concepção, Nova Esperança.

Roberts, G et al., eds (2006) Intimate Partner Abuse and Health Professionals: New Approaches to Domestic Violence. Churchill Livingstone, Elsevier: Edinburgh, London, New York, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto (2006)

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http://www.cdc.gov/ViolencePrevention/intimatepartnerviolence/teen_dating_violence.html

Waters, H, et al., (2004) The economic dimensions of interpersonal violence. Department of Injuries and Violence Prevention, World Health Organization, Geneva.



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